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醫案說法

一例麻醉糾紛引發的思考

發布時間:2023-08-25 瀏覽數:545

醫案說法

?Legal Popularization


學法辨是非,用法止紛爭


全文共4050字,閱讀大約需要10分鐘


裁判要旨

二審案件的審理應當圍繞當事人上訴請求的范圍進行。一審法院確定A醫院應對其醫療行為造成患者馮某傷殘的損失承擔30%的賠償責任;A醫院先行墊付醫療費的行為以及一審根據醫療費票據金額認定馮某向A醫院返還費用并未剝奪馮某根據社會保險關系申請醫療費報銷的權利。


案情簡介

馮某因摔倒致左腕關節腫痛、畸形伴活動受限21天余,于2017813日到A醫院住院治療。A醫院于2017814日行左側橈骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定術,術中馮某突發心跳、呼吸停止,A醫院給予心肺腦復蘇及高級生命支持等處理后,轉全麻繼續完成手術,術后馮某仍處于昏迷狀態。當天馮某被轉入總醫院繼續治療,出院診斷:左橈骨遠端粉碎性骨折,左尺骨莖突骨折,左腕部皮膚軟組織損傷,心肺腦復蘇術后,缺血缺氧性腦病。暨南大學司法鑒定中心于2018810日作出鑒定意見:1、馮某目前符合“器質性智能損害(邊緣)、器質性情感障礙”的診斷;1、馮某目前構成十級傷殘。家屬認為,馮某術前檢查中已經出現血糖指標嚴重超標以及側壁心肌梗塞提示的情形,但A醫院并未對馮某采取任何治療措施,并在術前記錄中錯誤記載血糖和心電圖正常。A醫院在術前麻醉藥品的選擇、麻醉劑量的準備以及手術方案的制定均按照馮某血糖、心電圖正常的情形進行,直接導致馮某術中出現心臟和呼吸驟停的麻醉事故,故而向法院起訴維權。


圖片


法院觀點

法院認為,根據我國現行法律規定,患者在診療活動中受到損害,醫療機構有過錯的,應當承擔賠償責任。確定醫療機構是否應該對患者承擔侵權責任,應以醫療機構的醫療行為有無過錯、與患者的損害后果有無因果關系為依據。因醫療行為涉及醫學專業知識,系專業性較強的技術性問題,應由專家對此進行評判,故鑒定機構的鑒定是處理醫療損害責任糾紛案件的重要依據。


本案中,涉案醫療行為經廣東JW司法鑒定所鑒定,認定醫方A醫院對馮某實施的診療過程中存在不足,其診療行為與馮某目前后果存在因果關系。同時綜合考慮到醫學科學的不確定性、局限性和高風險性,認定原因力為次要因素,建議參與度為21-40%。一審法院認為,該鑒定機構具有相關資質,經過查閱病歷、聽取了醫患雙方代表的陳述并向雙方就有關問題進行了提問,根據臨床醫學知識和法醫學知識對診療過程中的主要爭議問題進行討論后,作出《司法鑒定意見書》,鑒定程序合法,故予以采納,該《司法鑒定意見書》作為認定案件事實的主要依據。


根據上述鑒定意見分析,患者馮某因缺血缺氧性腦病導致器質性智能損害(邊緣)、器質性情感障礙,并構成十級傷殘,缺血缺氧性腦病的發生本身是意外,屬于不可預判的情形,且患者診斷明確,手術指征明確,醫方術前告知清楚,術前檢查未見明確手術禁忌,患方應承擔其應當承擔的手術風險,但是,患者在術中突發心跳呼吸驟停并成功心肺復蘇后,醫方觀察不全面,未及時予意識狀態的判斷,此時改局麻為全麻,可能加重腦缺血缺氧的病情。依據本糾紛發生時的診療規范及醫學科學的發展水平,A醫院對患者馮某實施檢查及診療的過程中存在不足,其診療行為與患者馮某目前后果存在因果關系。同時綜合考慮到醫學科學的不確定性、局限性和高風險性,一審法院采納鑒定意見,認定A醫院以上的診療過錯對患者的死亡后果屬于次要因素,綜合過錯大小、醫療過錯行為對損害后果的原因力以及損害后果的程度,一審法院確定A醫院應對其醫療行為造成患者馮某傷殘的損失承擔30%的賠償責任。


二審法院認為,根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第三百二十一條第一款“第二審人民法院應當圍繞當事人的上訴請求進行審理”的規定,二審案件的審理應當圍繞當事人上訴請求的范圍進行。綜合各方的訴辯意見,本案爭議的焦點問題為:一、A醫院應承擔的責任比例和應賠償精神損害撫慰金的數額。二、馮某應支付A醫院墊付醫療費的金額。根據查明的事實,二審法院認為:一審法院根據雙方當事人的訴辯、提交的證據對本案事實進行了認定,并在此基礎上依法作出一審判決,合法合理,馮某的上訴請求不能成立,應予駁回;一審判決認定事實清楚,適用法律正確,應予維持。


分析要點

1.關于醫方治療方式的評價。

鑒定機構認為,患者馮某入院前21天因摔倒致左側橈骨遠端粉碎性骨折,經手法復位、夾板固定制動等治療,效果不佳,拍片示骨折線累及關節,且部分關節面塌陷,掌傾角消失,診斷明確,有明確手術指征,醫方予完善三大常規、凝血功能、肝腎功能、術前四項、心電圖、胸片等相關檢查,術前與患者及其家屬簽署手術知情同意書和麻醉知情同意書,行左側橈骨遠端粉碎性骨折切開復位、鋼板螺釘內固定術,醫方上述行為符合診療常規。但是,醫方術前評估不審慎,其術前小結記錄血糖、心電圖正常,而實際上術前血清葡萄糖含量測定21.02mmol/L(參考范圍:3.89-6.11),心電圖示側壁心肌梗塞的可能性,醫方并未進一步檢查心肌酶譜和心臟彩超,以進一步評估心臟功能。同時,根據送檢材料,患者馮某術中突發心跳呼吸驟停,此時醫方應當及時告知家屬,醫方的行為存在不足。


2.關于麻醉與復蘇問題的評價。

鑒定書中明確,患者馮某在術中突發呼吸心跳驟停,醫方即予心外按壓、氣管插管、慢推腎上腺素等搶救措施,2分鐘后患者心率、血壓、血氧飽和度恢復正常,觀察20分鐘,期間生命體征維持平穩,后在全麻下繼續手術,術畢患者出現昏迷,從過程來看,醫方在復蘇后未觀察患者的意識狀態,必然導致對患者的整體狀態的評估不足,此時改局麻為全麻繼續手術,使得腦血流和腦代謝降低,可能會導致腦缺血缺氧的情況進一步加重,最終引起后遺癥。


A醫院認為,根據丙泊芬的藥理及說明書,并沒有明確記載該藥物會加重腦缺血缺氧的臨床驗證,因此鑒定人以全麻會加重腦缺血缺氧的論斷沒有任何依據,馮某發生腦缺血缺氧的后遺癥為自身原因,是一種醫療意外。對此,鑒定機構進一步釋明:“醫方的麻醉記錄上并無患者神志的描述?,F有鑒定意見書中說明了無明確手術禁忌,但是,患者的手術不是急診手術,只是擇期手術,完全有時間完善各項檢查,更加全面的進行術前評估和術前準備?!?/span>


3.關于因果關系及責任程度的認定。

本案中,患者有明確的手術指征,無明確手術禁忌,醫方在術前已經就手術的相關問題作了充分的告知,包括手術和麻醉的風險,這些風險是患方應當承擔的,醫學存在不確定性、局限性和高風險性,不可能所有病癥都能完美解決。


根據送檢材料,患者馮某因缺血缺氧性腦病導致器質性智能損害(邊緣)、器質性情感障礙,并構成十級傷殘,缺血缺氧性腦病的發生本身是意外,屬于不可預判的情形,且患者診斷明確,手術指征明確,醫方術前告知清楚,術前檢查未見明確手術禁忌,患方應承擔其應當承擔的手術風險,但是,患者在術中突發心跳呼吸驟停并成功心肺復蘇后,醫方觀察不全面,未及時予意識狀態的判斷,此時改局麻為全麻,可能加重腦缺血缺氧的病情。依據本糾紛發生時的診療規范及醫學科學的發展水平,醫方A醫院對患者馮某實施檢查及診療的過程中存在不足,其診療行為與患者馮某目前后果存在因果關系。同時綜合考慮到醫學科學的不確定性、局限性和高風險性,認定原因力為次要因素,建議參與度為21-40%(供法庭參考)


4、關于醫院墊付醫療費與醫保報銷問題的處理。

二審法院認為,馮某因本次事故所產生的醫療費損失共計318367.04元,根據雙方的承責比例,A醫院應承擔的費用是95510.11元(318367.04元×30%)。因A醫院已經實際墊付醫療費248402元,故馮某還需返還A醫院醫療費152891.89元(248402-95510.11元)。根據廣州市醫療保險服務中心的復函,已經由A醫院墊付的醫療費部分,參保人依然可以申請醫療費報銷。應當由A醫院承擔的30%的醫療費用,則廣州市醫療保險基金不予支付。由此可見,A醫院先行墊付醫療費的行為以及一審根據醫療費票據金額認定馮某向A醫院返還費用并未剝奪馮某根據社會保險關系申請醫療費報銷的權利。根據廣東政府服務網公布的住院費用報銷流程,馮某可攜帶醫???、身份證、醫療收費票據、住院費用清單等證據申請住院費用報銷。因社保保險關系與本案的醫療損害并不屬于同一法律關系,且馮某自付的醫療費部分費用已經醫保報銷,難以確定A醫院所墊付的248402元中可以申請醫保費用報銷的具體金額和比例,故不宜由法院直接核算處理。馮某可根據社會保險關系另行向醫保中心申請醫保報銷。


防范要點

1.加強麻醉規范化管理,切實防范麻醉風險。

1)強化麻醉團隊的培訓。確保麻醉師擁有充足的專業知識和技能,能夠準確識別麻醉風險,并采取相應的應對措施。麻醉團隊應該定期進行模擬演練,提高應急反應能力。

2)嚴格執行麻醉合理使用規范。切實把握麻醉的適應癥和禁忌癥,避免因麻醉藥物選擇不當或麻醉操作不當導致的風險。

3)完善術前準備,保障手術安全。準備搶救藥品及保證麻醉設備的完善,為麻醉提供安全的保障。

4)全面評估病情,謹慎決策。醫院應全面評估患者病情,選擇正確的麻醉方案及合理用藥。

5)糾正合并癥,強化麻醉監控。術前嚴控并發癥,如高血壓、血糖過高、肺部疾病等,盡可能把麻醉風險降至最低。術中嚴密監護,避免呼吸、循環波動劇烈帶來麻醉意外。


2.以患者為中心,切實提高醫療質量。

1)完善醫療服務流程。醫院應該完善手術前的檢查和評估流程,確?;颊邲]有明顯的禁忌癥或風險因素,避免因手術操作不當導致患者病情加重。

2)提高醫療技術水平。醫院應該不斷學習和掌握最新的醫療技術和診療方法,提高自身的醫療技術水平,減少因技術原因導致的醫療糾紛和事故。

3)加強溝通和系統協作。醫院應該加強醫生和護士之間的溝通和協作,確?;颊叩那闆r得到及時、準確的評估和判斷,避免因溝通不暢導致治療延誤或誤診。

4)建立風險管理機制。醫院應該建立完善的風險管理機制,包括風險評估、預防措施、應急處理等方面,確保在出現醫療事故時能夠及時、有效地應對和處理。

5)加強患者教育和醫患溝通。醫方應該加強對患者的教育和溝通,讓患者了解手術的風險和注意事項,提高患者的依從性和配合度,減少因患者原因導致的醫療事故。


出品人/ 湖南銳和律師事務所 醫事法苑

(本期執筆/ 佘叁;一審/ 張志強 律師;終審/ 鄒健 主任)

編輯/ 湖南省醫院協會品牌建設與健康傳播專委會

圖片來源于網絡


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