醫案說法
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學法辨是非，用法止紛爭
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裁判要旨
被侵權人有權獲得醫療保險待遇或其他社會保險待遇的，侵權人的侵權責任不因受害人獲得社會保險而減輕或者免責。
案情簡介
2019年4月5日，張某彬從約2米高房頂摔落受傷，于當日11時30分入住HR縣醫院住院治療。主訴：頭部胸部及右肩外傷 約3小時。入院診斷：開放性顱腦損傷中型、創傷性硬膜下血腫、多發性大腦挫裂傷、腦脊液鼻漏、創傷性顱內積氣?顱底骨折?頭皮血腫、胸部挫傷、右肩挫傷肺挫傷?當日16時42分，行幕上開顱腦挫裂傷腦內血腫清除術+去顱骨骨瓣減壓術。2019年4月6日補充診斷：創傷性腦疝。家屬經仔細協商決定轉上級醫院進一步治療。出院診斷：創傷性硬膜下血腫、腦疝多發性大腦挫裂傷、腦內血腫、腦脊液鼻漏、創傷性多發肋骨骨折、肺挫傷、胸部挫傷、右鎖骨骨折、右肩胛骨骨折。在HR縣醫院住院治療1天，花費門診醫療費995.50元、住院醫療費38966.08元，護理級別為重癥監護。出院情況：患者目前昏迷狀態，呼吸機輔助通氣治療中。由120車接走，轉入上級醫院。2019年4月6日20時12分，張某彬轉入某戰區總醫院住院治療，入院診斷：1、特重型開放性顱腦損傷，1.1顱腦外傷術后、1.2左側額顳葉腦挫裂傷、1.3腦疝、1. 4顱底骨折，1.5、腦脊液鼻漏，2、右側多發肋骨骨折，3、右側鎖骨、肩胛骨骨折，4、雙肺挫傷伴雙側 胸腔積液，5、腎病綜合征，6、呼吸衰竭。在該院行左側額顳葉腦挫裂傷血腫清除+骨窗擴大術。家屬決定轉院，出院醫囑：建議住院繼續治療。在某戰區總醫院住院治療1天，花費門診醫療費1428.17元、住院醫療費58206.45元，護理級別為重癥監護。后因病情需要，患者又輾轉于某軍隊醫院第一醫學中心、第六醫學中心、某戰區總醫院和某軍總醫院等多家醫院治療，因醫治無效于2019年12月30日死亡。
本案訴訟中，唐某鳳等三人要求對HR縣醫院的醫療行為是否存在過錯，如存在過錯，確定與損害后果的因果關系及原因力大小進行鑒定。經法院委托，BX市中級人民法院分別搖號至A鑒定研究所、北京ZZ司法鑒定所，兩鑒定機構均已超出鑒定能力退鑒。后經雙方同意，BX市中級人民法院委托北京FY司法科學證據鑒定中心進行鑒定。該鑒定中心于2022年10月14日出具司法鑒定意見書，鑒定意見：“HR縣醫院在對被鑒定人張某彬的診療過程中存在醫療過錯，與被鑒定人死亡結果具有一定的因果關系；醫療過錯與損害后果之間的原因力程度，從技術鑒定立場評價建議介于次要～同等原因程度范圍。是否妥當供法庭審理裁定參考，并請法庭在本次技術評價立場基礎上，結合庭審情況以及被鑒定人死亡后未經尸體解剖檢驗的法律責任歸屬，綜合確定醫院的民事過錯責任程度及損害賠償程度”。
法院觀點
一審法院認為：(一)公民的生命健康權受法律保護，遭受侵害的有依法取得賠償的權利。張某彬從高處摔傷在HR縣醫院治療過程中，HR縣醫院的診療行為存在過錯，HR縣醫院應在其過錯程度范圍內承擔賠償責任。經北京法源司法科學證據鑒定中心鑒定，從技術鑒定立場評價醫療過錯與損害后果之間的原 因力程度介于次要～同等原因程度范圍?？紤]未經尸檢等因素，酌情確定醫療過錯損害的責任比例為45%。(二)關于醫保報銷費用是否應當在本案中獲得賠償的問題。一審法院認為，社會醫療保險事關公共利益，侵權人和被侵權人都不能從中獲利，社會保險制度不能減輕或免除被侵權人的侵權責任?！吨腥A人民共和國社會保險法》第三十條第二款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；?本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償?！币罁摋l規定，因第三人侵權產生的醫療費，在基本醫療保險基金先行支付后，應當由醫療保險機構向侵權人追償。本案中，張某彬檢查住院及治療、購買藥品等共產生醫療費956707.27元，其中醫保報銷218247.66元，個人支付738459.61元。對于醫保部門已經報銷的醫療費，應當由醫保部門向HR縣醫院追償。在唐某鳳等三人未實際支付該部分醫療費的情況下，如果支持賠償則違反了民法的填平原則，故醫保報銷費用應當扣除，合理醫療費為738459.61元。綜合其他賠償項目，法院認定唐某鳳等三人的合理經濟損失為1561472.61元。其中，HR縣醫院共計賠償唐某鳳等三人730662.67元。
二審法院認為：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。本案中，張某彬摔傷后在HR縣醫院治療過程中，經北京FY司法科學證據鑒定中心鑒定意見，醫院的診療行為存在過錯，HR縣醫院應對張某彬的死亡承擔相應的賠償責任?，F一審法院認定醫療費、誤工費 、交通費、住宿費、殘疾輔助器具費、復印費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金、鑒定費數額正確，但對賠償責任比例和醫療費中扣除保險部分費用及住院伙食補助費、營養費、護理費、護理用品費用賠 償數額計算不當，應予以糾正。經審查，唐某鳳等三人合理經濟損失為1833799.43元，由HR縣醫院承擔55%即1008589元。另外，HR縣醫院給付唐某鳳等三人精神損害撫慰金28000元。故HR縣醫院共賠償唐某鳳等三人損失1036589元。故判決撤銷原一審判決，改判由HR縣醫院于本判決生效后立即賠償原告1036589元。
分析要點
1.關于賠償責任比例的認定
依據北京FY司法科學證據鑒定中心鑒定意見，對醫方的診療行為進行了整體分析、評價，并明確指出了HR縣醫院在診療張某彬過程中，存在對急診手術適應證及手術時機把握欠妥，術前準備欠積極，開顱時間相對較遲，對再次發生腦疝的診斷、急救治療以及會診均沒有實施，違反了相關科室診療規范等問題，這些問題構成了醫療過錯，對患方的損害后果產生了不利的影響，并與患方的損害后果形成了一定的因果關系，從技術鑒定立場評價介于次要～同等原因程度范圍。
而關于醫院醫療過錯原因力的評定考慮的因素內容中，有老年患者治療效果、患者是否長期使用阿司匹林、醫院等級、當地醫療水準以及未尸檢問題。同時，根據《手術分級目錄》規定，患者顱腦血腫清除術屬于三級手術，而HR縣醫院為二級醫院，手術醫師的手術權限當時并非三級，違反了《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》中請上級醫院進行急會診，或有轉院和轉院時機而未行轉上級醫院等規定，且患者入院前半個月檢查身體，肌酐、尿素指標正常?；谏鲜鲆蛩氐姆治?，結合庭審情況以及被鑒定人死亡后未經尸體解剖檢驗的法律責任歸屬，綜合確定HR縣醫院的民事過錯責任程度及損害賠償程度在本次技術評價范圍內承擔上限責任。依據中華人民共和國司法相關部門行業標準規定，同等責任損害參與度為45%～55%，因此，唐某鳳等三人要求HR縣醫院按照55%的責任比例賠償其相關合理損失的主張具有合理性，予以采納。一審法院判決賠償責任比例不當，予以糾正。
2.關于醫保報銷費用是否應當扣除的問題
《保險法》第四十六條規定：“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償?！薄渡鐣ｋU法》第三十條第二款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償?！薄渡鐣ｋU基金先行支付暫行辦法》第十一條規定：“個人已經從第三人或者用人單位處獲得醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇的，應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫療保險基金或者工傷保險基金，社會保險經辦機構不再向第三人或者用人單位追償。個人拒不退還的，社會保險經辦機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退還的數額，或者向人民法院提起訴訟?！?/span>
根據上述規定，并參照《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀要》第三（二）第九條規定：被侵權人有權獲得工傷保險待遇或其他社會保險待遇的，侵權人的侵權責任不因受害人獲得社會保險而減輕或者免責。因本案系侵權責任法律關系，應當適用過錯原則，侵權人的侵權責任，不因受害人獲得社會保險而減輕或者免責。張某彬所花費的醫療費等損失，應由侵權人HR縣醫院按其應承擔的責任比例賠償。而張某彬在社保保險的部分為其本人參加的社會保險范疇，屬于醫療保險法律關系，與HR縣醫院應承擔的侵權責任為不同的法律關系，不應對張某彬在醫保報銷部分從其主張的損失數額中扣除。
3.?關于大額補充醫療保險部分應否扣除的問題
根據唐某鳳等三人提交的《城鎮職工大額醫療保險信息采集確認表》可知，患者的大額補充醫療保險屬于單位繳納的商業保險，由單位和個人各繳納一半的保費，保險公司給予保險報銷。因此，該大額醫療費用補助基金所支付的費用，屬于商業保險報銷的醫療費。根據《保險法》第四十六條規定，商業保險的目的是為了減輕受害人的損失，不在于減輕或免除侵權人的賠償責任。本案中，大額補充醫療保險系患者張某彬及其單位購買，支付了相應的對價，故該保險利益應該歸于唐某鳳等三人，不能因此減輕HR縣醫院的侵權責任，不應從其主張的損失數額中扣除。
防范要點
1.兼顧多元利益主體的利益，不能顧此失彼
已由醫保報銷的費用應否扣除的問題，關系受害人、賠償義務人和醫保機構三方利益，甚至主要關系到醫保機構利益。所以，處理該問題時不能僅僅在受害人和賠償義務人之間衡平利益和適用法律，還要注意醫保機構利益的保護，防止國有資產流失，并秉持盡可能一次性解決訴訟的理念，在法律規定范圍內盡可能減少當事人訴累。
2.醫保經辦機構應建立與法院的聯系機制醫保經辦機構除了在審核過程中了解、掌握損害事實和責任情況外，還應與法院建立溝通、聯系機制，及時獲取相關訴訟信息，便于及時行使追償權。當法院為參與訴訟時，法院則應將生效判決的內容告知醫保機構，以便其及時行使追償權。
3.醫保經辦機構作為第三人直接參加醫療損害訴訟在現行法律框架下，可由審理受害人損害賠償之訴的法院通知醫保機構，或由醫保機構主動申請參加訴訟。醫保經辦機構作為第三人參加訴訟時，是有獨立請求權的第三人。此時，通過判決直接確定醫保經辦機構承擔的比例和數額，由相關主體直接支付，可避免了后期的追償問題。
出品人/ 湖南銳和律師事務所 醫事法苑
（本期執筆/ 佘叁；一審/ 張志強 律師；終審/ 鄒健 主任）
編輯/ 湖南省醫院協會品牌建設與健康傳播專委會
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