患者存在多重損害，法院怎么判？

裁判要旨

法院根據醫療損害司法鑒定意見書的分析說明中載明的意見及本案實際情況，對傷殘賠償金等定型化賠償項目，按照40%的比例確定由被告對原告承擔賠償責任；對實際損失部分，由被告承擔全部賠償責任。

案情簡介

原告于2019年8月27日因外傷入TJ醫院住院治療，臨床診斷“1.左脛腓骨遠端開放性粉碎性骨折；2.左踝部軟組織挫裂傷”，于2019年9月6日全麻下在該院行“左脛腓骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定術”治療，后于2019年10月9日出院，出院診斷：1.左脛腓骨遠端開放性粉碎性骨折；2.左踝部軟組織挫裂傷；3.左踝部皮膚壞死。
2022年1月26日HS醫院肌電圖檢查提示左踝外傷處腓淺神經嚴重損傷之電生理表現，余見左下肢所檢肌主動募集反應均減弱，神經傳導功能檢測未見明顯異常。

法院觀點

本案中，某鑒定機構作出鑒定意見為：“患者王某左脛腓骨遠端骨折后醫方在手術治療過程中存在過錯致發生腓淺神經損傷，二者之間存在因果關系，過錯系全部原因；術后發生切口及原發軟組織壞死、延遲愈合且瘢痕增生，與醫療行為過錯之間存在因果關系，過錯系主要原因?；颊咄跄澈筮z左踝關節功能喪失50%以上，構成人體損傷致殘程度分級十級殘疾，腓淺神經損傷、手術切口愈合延遲與該后果存在因果關系，原因力以輕微至次要為宜。傷后一期手術休息期180日、營養期60日，護理期90日。若后期行內固定物取出術治療，需考慮其治療費用，一般以經治醫院實際發生為準，并酌情予以休息期60日，營養期30日，護理期30日。”經質證，雙方對上述鑒定意見無異議，不申請重新鑒定，不申請鑒定人員出庭。
法院認為，在醫療損害糾紛案件中，涉及醫療機構是否存在過錯、醫療過錯與患者的損害后果之間是否存在因果關系以及相應的因果關系程度，專業性均較強，而專業司法鑒定機構出具鑒定意見，是具有醫學專業知識及大量臨床實踐經驗的鑒定專家依照法定程序所作出，具有較強的證明力，故在無其它證據足以證明其鑒定意見存在明顯錯誤的情況下，法院應依此作為認定醫療機構是否構成侵權賠償責任的主要依據。
本案中，原告王某因外傷至被告處就診，根據鑒定意見，確定被告的診療行為存在過錯，并且就該過錯行為導致原告構成傷殘及原因力均作分析說明，故被告對原告的過錯診療行為構成侵權，導致原告左踝關節功能受限情況加重。本院根據醫療損害司法鑒定意見書的分析說明中載明的意見及本案實際情況，對傷殘賠償金等定型化賠償項目，按照40%的比例確定由被告對原告承擔賠償責任，對實際損失部分，由被告承擔全部賠償責任。遂判決如下：
一、被告上海市TJ醫院應于本判決生效之日起十日內依法支付原告王某醫療費95,705.92元、殘疾輔助器具費2,000元、打印費234元、住院伙食補助費1,060元、交通費2,000元、營養費3,600元、護理費8,290元、誤工費39,680元、鑒定費12,900元；
二、被告上海市TJ醫院應于本判決生效之日起十日內依法支付原告王某殘疾賠償金67,227.20元；
三、被告上海市TJ醫院應于本判決生效之日起十日內依法支付原告王某精神損害撫慰金5,000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百六十條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4,820元，由被告上海市TJ醫院負擔。

分析要點

1.關于醫方的主要過錯

（1）由于患者左小腿中下段內側有軟組織挫裂傷，故手術切口選擇時為防止感染發生而避開了該部位。但醫方選擇前外側切口，雖然避開了上述軟組織損傷部位，但選擇前外側切口后，依然發生了術后切口部位壞死、延遲愈合，同時軟組織損傷局部也發生了壞死，且遷延不愈，時間長達一月余，提示與切口縫合張力偏高、局部水腫等有關，體檢所見左小腿中下段多處片狀增生瘢痕形成與此有關，醫院對此存在一定過錯。

（2）選擇前外側切口進行手術，術中會暴露腓淺神經，院方在手術記錄中明確記錄保護腓淺神經，但患者自述術后第2天即出現足背麻木、感覺減退等腓淺神經受損癥狀，后續隨訪肌電圖亦提示左踝外傷處腓淺神經嚴重損傷之電生理表現，其腓淺神經損傷與本次手術具有時間上的連續性，邏輯上亦具有因果關系，提示醫方存在術中腓淺神經醫源性損傷的過錯行為，該過錯行為與患者的損害后果之間存在因果關系，過錯系全部原因。

（3）醫方病史記載均未提及左下肢腓淺神經損傷改變情形，未能及時發現腓淺神經損傷并采取及時補救措施，導致患者喪失補救治療機會，院方對此存在過錯

2.關于“三期”評定

患者王某左脛腓骨骨折，根據其損傷后治療、康復的情況，參考《人身損害受傷人員休息期、營養期、護理期評定準則DB31/T875-2015》、《GA/T1193-2014人身損害誤工期、護理期、營養期評定規范》相關條款之規定，傷后一期手術休息期為180日，營養期為60日，護理期為90日。

依照《人身損害后續診療項目評定指南》（SF/ZJD0103008-2015）相關條款之規定，患者王某行左脛腓骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定術治療，若后期行內固定物取出術治療，需考慮其治療費用，一般以經治醫院實際發生為準，并酌情予以休息期為60日，營養期為30日，護理期為30日。

3.?關于責任承擔

患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。法院就被告對原告實施的醫療行為是否存在醫療過錯、該過錯是否構成醫療損害等事項委托了某司法鑒定所進行了司法鑒定，并由該機構出具《醫療損害鑒定意見書》，認定患者王某左脛腓骨遠端骨折后醫方在手術治療過程中存在過錯致發生腓淺神經損傷，二者之間存在因果關系，過錯系全部原因；術后發生切口及原發軟組織壞死、延遲愈合且瘢痕增生，與醫療行為過錯之間存在因果關系，過錯系主要原因?；颊咄跄澈筮z左踝關節功能喪失50%以上，構成人體損傷致殘程度分級十級殘疾，腓淺神經損傷、手術切口愈合延遲與該后果存在因果關系，原因力以輕微至次要為宜。

法院認為，在醫療損害糾紛案件中，涉及醫療機構是否存在過錯、醫療過錯與患者的損害后果之間是否存在因果關系以及相應的因果關系程度，專業性均較強，而專業司法鑒定機構出具鑒定意見，是具有醫學專業知識及大量臨床實踐經驗的鑒定專家依照法定程序所作出，具有較強的證明力，故在無其它證據足以證明其鑒定意見存在明顯錯誤的情況下，法院應依此作為認定醫療機構是否構成侵權賠償責任的主要依據。

本案中，原告王某因外傷至被告處就診，根據鑒定意見，確定被告的診療行為存在過錯，并且就該過錯行為導致原告構成傷殘及原因力均作分析說明，故被告對原告的過錯診療行為構成侵權，導致原告左踝關節功能受限情況加重。本院根據醫療損害司法鑒定意見書的分析說明中載明的意見及本案實際情況，對傷殘賠償金等定型化賠償項目，按照40%的比例確定由被告對原告承擔賠償責任，對實際損失部分，由被告承擔全部賠償責任。

防范要點

1.規范病歷書寫，加強醫療記錄與文件管理

醫院應確保所有與患者醫療相關的記錄和文件都得到妥善保存，以便在任何法律糾紛中作為證據使用。這些文件應包括患者的病歷、手術記錄、診斷結果以及任何其他醫療信息。

2.嚴格遵守診療規范，定期審查和改進流程

醫院應制定并實施醫療決策程序，以確保在緊急情況下也能做出明智和負責任的決策。同時，醫院應定期審查其醫療程序和流程，以確保其符合最佳實踐，并考慮如何改進以減少潛在的法律風險。

3.注重培訓與合規，建立有效的溝通渠道

醫院應加強對員工關于患者權益和醫療合規的培訓，確保他們了解自己的責任和義務。醫院應與患者及其家屬建立開放和誠實的溝通渠道，解釋治療過程、風險和可能的后果，并通過建立患者權益保護機制，專門處理與患者權益相關的投訴和建議，以減少法律糾紛的可能性。

出品/ 湖南銳和律師事務所 醫事法苑

（本期執筆/ 佘叁；一審/ 張志強 律師；終審/ 鄒健 主任）

編輯/ 湖南省醫院協會品牌建設與健康傳播專委會

圖片來源于網絡